טופס בקשה להפעלת דוכן מזון כחלק מאירוע חד פעמי

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

שם היריד (חובה)

מקום (חובה)

מועד פתיחת דוכן

תאריך (חובה)

שעה (חובה)

פרטי יועץ/ת בטיחות מזון

שם היועץ/ת (חובה)

טלפון (חובה)

פקס

פרטי העסק

שם העסק המגיש בקשה לדוכן מזון (חובה)

מהות העסק המקורי (חובה)

מס' רישוי/ רישיון יצרן של משרד הבריאות (חובה)

מס' טלפון (חובה)

רחוב (חובה)

מס' בית (חובה)

פרטי בעלים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

מס' ת.ז (חובה)

פירוט הפעילות בדוכן (יש לפרט את המצרכים הנמכרים לרבות אופן אריזתם ופעולות הכנה המבוצעות במקום) (חובה)

אמצעים לשמירת המזון (חובה) מקרר מקפיא פלטת חימום אחר

אמצעים להכנה סופית של המזון במקום (חובה) כיריים גז כיריים חשמלי אחר

אופן העברת המזון מהעסק לדוכן (יש לפרט את אמצעי השמירה על טמפ' קור וחום) בזמן ההובלה, משך זמן ההובלה, אופן אריזת המזון, הטמפ' בה יוצא המזון מהעסק בה הגיע המזון לאירוע (חובה)

כמות מזון (חובה)

רכב הובלה מס' (חובה)

רישיון עסק מס' (חובה)

רשות (חובה)

יש לסמן (חובה) הריני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים לעיל הינם נכונים ומדויקים

יש לסמן (חובה) הנני מתחייב/ת שלא לחרוג מתנאי משרד הבריאות שנמסרו לי

יש לסמן (חובה) ידוע לי כי אי עמידה בתנאים תביא לסגירה מיידית של הדוכן והעמדת המזון שיוחזק בניגוד לתנאים.

תאריך (חובה)

שם האחראי/ת על הדוכן (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום