טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
הרינו להודיעך כי חלה עליך חובה חוקית למסירת המידע לשם החזקתו או שימוש בו כמאגר מידע.
המידע ישמש למטרת החלפת מספר המשלם למספר משלמת. המידע יימסר ל_____ למטרת______.
