טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
פרטי מקום העבודה:
צירוף מסמכים נדרשים:
הריני מצהיר/ה בזאת כי הנני עובד/ת בכתובת הנ"ל ואיני שוהה במוסד כלשהו. אין ברשותי או ברשות מעבידי מקום חנייה פרטי. המקום הנ"ל משמש אותי בלבד. הנני מתחייב/ת להודיע לכם על כל שינוי בשימוש במקום שיוקצה לי (החלפת רכב, שינוי מקום עבודה, שינוי במצב בריאותי וכ"ו). במידה ולא אזדקק למקום החנייה אני, או מעבידי מתחייבים להודיע על כך מייד.
