1
פרטי הפונה
2
פרטי הבקשה
3
הצהרת הפונה

 

 

כתובת מגורים:

 

צירוף מסמכים נדרשים:

במידה ורכב בבעלות של האפוטרופוס, שנוהג/ת עבור בעל הזכאות של תג נכה, יש להגיש הסכמת בעל/ת התג להקצאת מקום חניה עבור אפוטרופוס אחד בלבד, ולציין את שעות שבו מקבל/ת את עזרתו/ה

הריני מצהיר/ה בזאת כי הנני מתגורר/ת בכתובת הנ"ל ואיני שוהה במוסד כלשהו. אין ברשותי מקום חנייה פרטי. המקום הנ"ל משמש אותי בלבד ולא את בני משפחתי. הנני מתחייב/ת להודיע לכם על כל שינוי בשימוש במקום שיוקצה לי (החלפת רכב, שינוי מקום מגורים, שינוי במצב בריאותי וכ"ו). במידה ולא אזדקק למקום החנייה אני או בני משפחתי מתחייבים להודיע על כך מייד.

Browser not supported