1
פרטי הפונה
2
פרטי הבקשה
3
הצהרת הפונה

 

 

 

כתובת מגורים:

צירוף מסמכים נדרשים:

 

הריני מצהיר/ה בזאת כי הנני מתגורר/ת בכתובת הנ"ל ואיני שוהה במוסד כלשהו. אין ברשותי מקום חנייה פרטי או החניה אשר ברשותי איננה עונה לצרכי בהתאם לחוות דעת יועצ/ת נגישות. המקום הנ"ל משמש אותי בלבד ולא את בני משפחתי. הנני מתחייב/ת להודיע לכם על כל שינוי בשימוש במקום שיוקצה לי (החלפת רכב, שינוי מקום מגורים, שינוי במצב בריאותי וכ"ו). הינני מתחייב לחנות בתוך תא החניה שהוקצה לי. במידה ולא אזדקק למקום החנייה אני או בני משפחתי מתחייבים להודיע על כך מייד.

 

Browser not supported