טופס בקשה להצבת שלט יועצים/סכנה כאן בונים-פרטי/קבלן

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מס' ת.ז / ח.פ (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

שם הקבלן

אני מבקש להתקין שלט ברחוב (חובה)

מידות השלט:

אורך (חובה)

רוחב (חובה)

שטח (חובה)

תוכן השלט (חובה)

* בהתאם לחוק - לא יינתן אישור לשלט בלועזית

צירוף קובץ - הדמיה או תמונה (חובה גם אם מדובר בשלט יועצים) (חובה)

צירוף קובץ - אישור קונסטרוקציה במידה והשלט על מתקן

צירוף קובץ - אישור חשמלאי במידה ומדובר בשלט המחובר לחשמל

צירוף קובץ (לא חובה)

הצהרה (חובה) אני מתחייב/ת לא לאפשר לאף גורם מקצועי אשר מעוניין לפרסם על גדרות האתר או תחומי אתר הבנייה השייכים לי כבעלים. במידה וגורם יפרסם בתחומי האתר אני מתחייב להסיר או לשלם בגין השילוט. ידוע לי שהרישיון לשלט בתוקף עד תאריך 31/12 בכל שנה ויש לחדשו בכל 1 בינואר. יש לדווח על כל שינוי החל בשלט. אני מתחייב/ת למלא אחר החלטת העירייה אם השילוט לא יותקן כנדרש, תהיה העירייה בהתאם לסעיף 8 בחוק הנ"ל- רשאית להסירו ולחייבני בכל ההוצאות הקשורות בהסרה.

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

טופס בקשה להצבת שלט יועצים/סכנה כאן בונים-פרטי/קבלן

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

שתף את העמוד