טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
שם מלא (חובה) שדה חובה
טלפון נייד (חובה) שדה חובה
דוא"ל
כתובת (רחוב, מס' בית, עיר) (חובה) שדה חובה
האם בבעלותך דירה / נכס בבניין המיועד להתחדשות עירונית? (חובה) שדה חובהבחר/יכןלא
האם את/ה בנציגות הדיירים? (חובה) שדה חובהבחר/יכןלא