טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
משרתי מילואים:
שיעור ההנחה:
הוראות למילוי הטופס ומסמכים נדרשים להגשת הבקשה:
לתשומת ליבכם:
כתובת הנכס:
1. הרני מצהיר/ה בזאת כי הנני "הורה עצמאי" כמשמעותו ב-חוק סיוע למשפחות שבראשן הורה עצמאי, תשנ"ב - 1992 וב-תקנות ההסדרים במשק המדינה (הנחה מארנונה), תשנ"ג - 1993. 2. הריני מתחייב/ת לדווח לעירייה על כל שינוי שיחול במעמדי האישי או בנתונים שלעיל, בכתב ומיד עם קיומו של שינוי כאמור. ידוע לי כי במקרה בו אדווח כאמור, העירייה תהא רשאית לבטל את ההנחה. במקרה כאמור, הריני מתחייב/ת להשיב באופן מידי את סכום ההנחה שניתנה לי החל מהמועד בו חל השינוי במצבי בתוספת הפרשי הצמדה וריבית ובמקרה בו לא אעשה כן, העירייה תהא רשאית לזקוף סכום זה לחובתי. 3. אני מצהיר/ה כי הנתונים שמסרתי מלאים נכונים ומדויקים וכי ידוע לי כי עלי לומר את האמת כולה והאמת בלבד שאם לא כן אני צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק.
הרינו להודיעך כי חלה עליך חובה חוקית למסירת המידע לשם החזקתו או שימוש בו כמאגר מידע.
המידע ישמש למטרת בדיקת זכאותך לקבלת הנחה בארנונה.