טופס דיווח על אירוע חירום חריג

לכבוד

קב"ט מוסדות חינוך- ירון יופה

ממלא הדו"ח

מאת גננת גן (חובה)

השם הפרטי (חובה)

שם המשפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

טלפון בגן (חובה)

סמל מוסד (חובה)

מקום האירוע (חובה)

תאריך האירוע (חובה)

שעת האירוע (חובה)

שם הנפגע (חובה)

גילו (חובה)

שמות הורי הנפגע (חובה)

כתובת הנפגע (חובה)

מס' הטל' בבית

מס' הטל' הנייד (חובה)

האם בוצע פינוי, ולאן (שם ביה"ח)? (חובה)

מצבו הרפואי (חובה)

תיאור האירוע (חובה)

פעולות ראשונות שננקטו (חובה)

מסקנות ראשונות (חובה)

המשך טיפול (חובה)

חתימת ממלא הדו"ח (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום