טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
פרטי המשיג (בסעיף 7ג5(א) לחוק נקבעו ההחלטות והדרישות שעליהן ניתן להגיש השגה)
סכום לתשלום:
הערה: יש לשלם אגרת השגה במעמד הגשת הבקשה.
בעד כל השגה לפי תקנה 11ד תשולם אגרה בסכום הקבוע בתקנה 34(א), כפי שהשתנה לפי תקנה 37.
