דלג לתוכן העמוד
סגור תפריט
חיפוש באתר
חפש
חיפוש באתר
חפש
סגור
דף הבית
טפסים עירוניים
אגף החינוך
השירות הפסיכולוגי
שאלון הפניה לטיפול פסיכולוגי לילדים ולהורים - שפ"מ טיפולים והדרכות הורים
שאלון הפניה לטיפול פסיכולוגי לילדים ולהורים - שפ"מ טיפולים והדרכות הורים
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
לאחר מילוי השאלון ושליחתו יגיע העתק לפונים ולשירות הפסיכולוגי החינוכי.
בשל עומס בפניות ישנה המתנה של מספר חודשים. יחזרו אליכם בהקדם האפשרי.
*
הטיפול מיועד לילדים
שאינם
זכאים בתוקף ועדה סטטוטורית לשירותי חינוך מיוחד*
*
הטיפול המוצע בשפ"מ הינו בתשלום הורים*
עלות פגישה טיפולית אחת הוא 280 ש"ח.
המידע ישמר במאגר נתונים חסוי בשפ"ח.
לברורים ניתן לפנות למזכירות השפ"ח בימים א'-ה' בין השעות 08:00-14:00 בטלפון 097646560.
שם הורה 1
(חובה)
שדה חובה
שם הורה 2
מייל ליצירת קשר
(חובה)
שדה חובה
טלפון ליצירת קשר 1
(חובה)
שדה חובה
טלפון ליצירת קשר 2
שם הילד/ה עבורו/עבורה פונים
(חובה)
שדה חובה
מסגרת חינוכית של הילד/ה
(חובה)
שדה חובה
בחר/י
גן
יסודי
חט"ב
שם גן/בי"ס בו ילדכם לומד/ת
(חובה)
שדה חובה
באיזה כיתה לומד/ת
(חובה)
שדה חובה
בחר/י
גן טרום טרום
גן טרום חובה
גן חובה
כיתה א
כיתה ב
כיתה ג
כיתה ד
כיתה ה
כיתה ו
כיתה ז
כיתה ז
כיתה ח
כיתה ט
האם הילד/ה עבר/ה אי פעם ועדת זכאות ואפיון או צוות רב מקצועי?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
איזה שירותי חינוך מיוחד קיבל?
(חובה)
שדה חובה
סל אישי
סייעת
כיתת חינוך מיוחד
אחר
פירוט אפשרות אחרת
האם עדיין זכאי/ת ומקבל/ת שירותי חינוך מיוחד כיום?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
מיקום הילד במשפחה מבין כמה אחים ואחיות? (לדוגמא: הבכורה מבין 3 ,2 מבין 4 , הצעיר מ- 2)
(חובה)
שדה חובה
שמות המסגרות החינוכיות והכיתות בהם לומדים האחים והאחיות, אם יש אחים לא במסגרות נא לציין גילאים
(חובה)
שדה חובה
האם עלו קשיים התפתחותיים- נא סמנו
(חובה)
שדה חובה
עיכוב שפתי
עיכוב מוטורי
קושי רגשי
קושי חברתי
אחר
פירוט אפשרות אחרת
האם נעשה אבחון ומה היו הממצאים?
(חובה)
שדה חובה
הפרעת קשב וריכוז
ליקויי למידה
הפרעת חרדה
אחר
פירוט אפשרות אחרת
האם הילד/ה היה בטיפול?
(חובה)
שדה חובה
טיפול רגשי
טיפול פסיכולוגי
טיפול קבוצתי
אחר
פירוט אפשרות אחרת
האם הייתם בהדרכת הורים?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
האם הילד/ה עבר/ה משבר לאחרונה?
(חובה)
שדה חובה
מעברים
אובדן
פרידה
משבר נפשי
חוויה טראומטית
אחר
פירוט אפשרות אחרת
האם נוטה להתנהגות סיכונית או אמר/ה אמירות אובדניות לאחרונה או בעבר?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
האם לילד/ה מוטיבציה לטיפול -האם שאלתם והביע/ה הסכמה או ביקשה/ה עזרה/טיפול ?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
מה הסיבה העיקרית שאתם פונים עכשיו לטיפול פסיכולוגי לילדכם/הדרכת הורים?
(חובה)
שדה חובה
מה הציפיות שלכם מהטיפול?
(חובה)
שדה חובה
האם יש דברים אחרים שחשוב לכם לציין וחשוב שנדע ?
מכיוון שילדכם זכאי ומקבל שירותי חינוך מיוחד מתוקף הועדה, לצערנו לא נוכל להציע טיפול פסיכולוגי במסגרת שירות זה. אנו ממליצים להמשיך ולפנות לגורמי טיפול אחרים כדי למצוא את המענה.
יש לסמן
(חובה)
שדה חובה
ידוע לי שקבלת טיפול פסיכולוגי בשרות המשלים כרוכה בעלות של 280 שח למפגש
ידוע לי כי שליחת טופס זה אינה מהווה קבלה לטיפול בשפ"מ וכי יצרו איתי קשר לבדוק התאמה כאשר יהיו פסיכולוגים פנויים
שלח/י
שתף את העמוד
הדפס עמוד
שתף ב-Whatsapp
שתף בפייסבוק
שתף בטוויטר
שתף באימייל
כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה