בקשה לביטול חניית נכה

לכבוד
עיריית כפר סבא
אגף הנדסה/מחלקת תנועה ותחבורה
רחוב ויצמן 137

שלום רב,

טופס מס' 7 - בקשה לביטול חניית נכה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

מבקש/ת בזאת לבטל חניית נכה ברחוב: (חובה)

ששייכת לרכב שמספרו: (חובה)

חניה לא בשימוש מכיוןן ש (חובה)

מס' טלפון (חובה)

נייד (חובה)

מייל (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

צירוף תמונה

שתף את העמוד