ביטול להכרה בזוגיות

אני, החתום/ה מטה, מבקש/ת לבטל את ההכרה בי כידוע/ה בציבור

פרטי ממלא הבקשה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

לכתובת זו ישלח עותק של הרישום

מספר טלפון נייד (חובה)

טלפון נוסף

פרטי בן/בת הזוג

שם מלא בן/בת זוג (חובה)

מספר תעודת זהות בן/בת זוג (חובה)

כתובת מגורים

רחוב (חובה)

מספר (חובה)

כניסה

תאריך הנפקת התעודה (חובה)

חתימת מגיש/ת הבקשה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

לאחר שליחת הבקשה יתקבל אישור שליחה במייל. אישור זה מהווה אסמכתא להגשת הבקשה. אם לא קיבלת את האישור למייל תוך מספר שעות, אנא שלח/י את הבקשה שוב.

שתף את העמוד