בקשה לכפל רשיון עסק / היתר זמני לעסק

שם המבקש (פרטי ומשפחה)

תיק רישוי (חובה)

פרטי העסק

שם העסק (חובה)

סוג העסק

כתובת העסק

דואל

פקס

טלפון

נייד (חובה)

הריני מבקש כפל רשיון מהסיבות הבאות (חובה) טופס הרשיון אבד טופס הרשיון הושחת לא קיבלתי את טופס הרשיון בדואר אחר

הערות/פרוט נוסף

הצהרת בעל העסק בדבר התאמת העסק לרשיון ולתוכנית העסק כפי שאושרה:

הריני מצהיר בזאת כי לא חל שינוי בעסק לעומת התוכנית שעל פיה ניתן הרישיון
לא חל כל שינוי בבעלות העסק ובסוג העסק כפי שאושר ברישיון
ודוע לי כי במידה וחל שינוי בעסק - שינוי בבעלות, שינוי במבנה הפיזי או שינוי בסוג הפעילות, רישיון העסק וכפל הרשיון שאקבל אינם תקפים עוד

מצורף בזאת טופס בקשה לרשיון עם פרטי העסק כפי שהוא פועל היום לצורך בדיקת התאמת פרטי הרשיון למצב העכשווי ועדכון הפרטים ברישומכם.

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות

תאריך

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום