ביטול להכרה בזוגיות

אני, החתום/ה מטה, מבקש/ת לבטל את ההכרה בי כידוע/ה בציבור

פרטי ממלא הבקשה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

מספר טלפון נייד (חובה)

טלפון נוסף

פרטי בן/בת הזוג

שם מלא בן/בת זוג (חובה)

מספר תעודת זהות בן/בת זוג (חובה)

כתובת מגורים

רחוב (חובה)

מספר (חובה)

כניסה

תאריך הנפקת התעודה (חובה)

חתימת מגיש/ת הבקשה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

לאחר שליחת הבקשה יתקבל אישור שליחה במייל. אישור זה מהווה אסמכתא להגשת הבקשה. אם לא קיבלת את האישור למייל תוך מספר שעות, אנא שלח/י את הבקשה שוב.

שתף את העמוד